79ª Corrida Internacional de São Silvestre
31 de Dezembro de 2003

Eu, ____________________________________________________________________________
                                                           (nome completo do atleta)

R.G _________________________________, CPF ______________________________________

residente em ____________________________________________________________________                                                                (endereço completo)

me responsabilizo pela equipe ________________________________________________________                                                                (nome completo da equipe)

a retirar kits de corrida e chip, responsável também por qualquer dano ao material bem como a perda e roubo. Declaro estar ciente e de acordo com o regulamento da competição.

Atletas abaixo listados participam da equipe ________________.

Atenciosamente,

_____________________________________________________
(assinatura do responsável pela equipe - com firma reconhecida)