79ª Corrida Internacional de São Silvestre
31 de Dezembro de 2003

São Paulo, ___________ de __________________________________ de 2003

À
Comissão Organizadora
79.ª Corrida Internacional de São Silvestre

Termo de Responsabilidade

Eu, ____________________________________________________________________________
                                                           (nome completo do atleta)

R.G _________________________________, CPF ______________________________________

residente em ____________________________________________________________________                                                                (endereço completo)

autorizo ________________________________________________________________________                                  (nome completo da pessoa que irá retirar o material e RG)

a retirar meu kit de corrida e chip me responsabilizando por qualquer dano ao material bem como perda e roubo. Declaro estar ciente e de acordo com o regulamento da competição.

Atenciosamente,

_____________________________________________________
(assinatura do atleta com firma reconhecida)